指南速递 | 2018 ACOG委员会意见：妊娠期间流感疫苗接种（NO.732）

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2018年4月，美国妇产科医师学会(ACOG)发布了妊娠期间流感疫苗接种建议。流感疫苗接种是孕前，产前和产后保健的基本要素，由于流感在产前和产后期间可导致严重并发症。本文主要内容包括了妊娠期间接种流感疫苗安全性和有效性的最新数据以及治疗建议和暴露后化学预防措施。

摘要

接种流感疫苗是孕前、产前和产后保健的基本要素，因为如果产前或产后感染流感，它可以导致严重的疾病，其中包括发展为肺炎的几率升高。除了住院治疗外，患流感的孕妇增加ICU入住的风险及不良围产期和新生儿结局的风险。疾病控制和预防中心的免疫实践咨询委员会和美国妇产科医师学会建议所有成年人每年都应该接种流感疫苗，已经怀孕或计划怀孕的妇女在流感发生季节应尽快接种灭活流感疫苗。在美国，流感季节通常发生在当年十月份至次年五月份。故流感疫苗接种的理想时间应在十月底前，但鼓励在整个流感季节都可以接种流感疫苗，以确保在流感流行期间得到保护。任何经许可的、推荐的、适合不同年龄的、灭活的流感疫苗在任何阶段都应该安全的接种。因此，妇产科医生及其他产科护理人员对于流感疫苗的建议和主张是至关重要的。鼓励妇产科医师在自己的办公室为他们的妊娠期患者储备和使用流感疫苗，确保怀孕的患者每季流感都应该能接种疫苗。如果妇产科医师以及产科护理人员不能提供流感疫苗，那么他们应向患者推荐其他的医疗服务人员、药店、或社区预防接种中心。本次更新的委员会意见内容主要包括妊娠期间接种流感疫苗安全性和有效性的最新数据以及治疗建议和暴露后药物预防措施。

指

南

推

荐

•疾病控制和预防中心（CDC）的免疫实践咨询委员会和ACOG建议所有成年人每年都应该接种流感疫苗，已经怀孕或计划怀孕的妇女在流感发生季节应尽快接种灭活流感疫苗。任何经许可的、推荐的、适合不同年龄的、灭活的流感疫苗在任何阶段都应该是安全的接种。

•孕妇接种流感疫苗是孕妇及其新生儿产前保健的重要组成部分。妇产科医生和其他医护人员应该告知孕妇接种流感疫苗对于她们自身及胎儿的安全性及益处，以及提倡母体被动免疫对于新生儿的益处。

•鼓励妇产科医师在自己的办公室为他们的妊娠期患者储备和使用流感疫苗，应该确保怀孕的患者每季流感都能接种疫苗。

•如果妇产科医师以及产科护理人员不能提供流感疫苗，那么他们应向患者推荐其他的医疗服务人员、药店、或社区预防接种中心。

 •妇产科医师应大力鼓励他们的办公室职员每季接种流感疫苗。

•对于那些有鸡蛋过敏史，即吃鸡蛋皮肤就出现皮疹的病人，可以接受那些经过许可和推荐的适合他们年龄及健康状况的疫苗。

•在过敏症状比麻疹更严重的情况下，疫苗应在具有住院部或门诊部的医疗场所接种（包括，但并不限于医院、诊所、卫生部门和医生办公室）。

•流感患者应该应用抗病毒药物治疗，不管是否接种疫苗。卫生保健人员不应该仅仅依靠检验结果进行治疗，而是应该在临床评估的基础上进行治疗。

•由于发病率高，CDC和ACOG建议对于可能与流感病人密切接触过的孕妇及产后2周的孕妇（包括妊娠丢失者）应该预防性应用抗病毒药物（奥司他韦oseltamivir 75毫克，每日一次，连用10天）。如果奥司他韦不可用，可以用扎那米韦zanamiver替代，分成两吸入，每日一次，连用10天。

一、背景

接种流感疫苗是孕前、产前和产后保健的重要部分，因为流感可以导致严重的疾病，其中包括当发生在产前或产后时患肺炎的可能性更大。例如，一项在Nova Scotia的回顾性队列研究发现，怀孕期间因呼吸系系统疾病住院的妇女（特别是在怀孕第三个月时）与她们怀孕前一年相比有可能增加了就诊次数或延长了住院时间。在这项研究中发现，对于患有合并症的妇女而言，妊娠状态与住院情况之间的关联尤为显著。然而，值得注意的是，许多重要的研究，包括前述的研究，都无法用实验室检查结果得出流感的诊断，更多的研究在孕妇当中采用验证性试验结果来得出诊断。除了住院治疗外，患有流感的孕妇入住ICU以及发生围产期和新生儿不良结局的风险增加。最后，流感大流行期间，包括2009 H1N1流感大流行，孕妇的发病率和死亡率增加。总之，这些数据强调了接种流感疫苗的重要性，同时所有的妇产科医生和其他产科保健人员应该建议和使用也是至关重要的。在美国，流感主要发生于十月至五月。疾病控制和预防中心（CDC）的免疫实践咨询委员会和ACOG建议所有成年人每年都应该接种流感疫苗，已经怀孕或计划怀孕的妇女在流感发生季节应尽快接种灭活流感疫苗。理想的接种时间应在十月底前，但鼓励整个流感季节都可以接种疫苗，以确保在流感流行期间得到有效的防护。灭活的流感疫苗在任何孕妇的任何时期都可接种。因为对于所有成人、孕妇即使孕前接种过疫苗的孕妇建议每年都应该接种流感疫苗。只有在孕期无法完成接种的情况下才考虑选择在产后接种疫苗。

二、安全性研究

大量研究包括临床研究和观察研究以及来自安全报告系统的数据一致表明在妊娠期间接种流感疫苗是安全的。到目前为止，只有一个小的回顾性病例对照研究显示早孕期孕妇在流感季节之前接种含有A/H1N1pdm疫苗可能与自然流有一定的相关性。但是这种相关性尚未在其他季节或其他种类的疫苗中发现。由于缺乏生物学合理性，以上研究中存在几个严重缺陷，并且大样本研究表明孕妇接种流感疫苗和流产没有相关性，因此在任何孕期接种流行性感冒病毒疫苗的建议都没有改变。虽然一些研究人员对用于流行性感冒病毒疫苗的防腐剂硫汞撒的安全性担忧在不断增加，但是还没有科学依据能够证明含有硫汞撒的疫苗能够引起在孕期接种过此类疫苗出生的孩子的健康或发育问题。因此，虽然不含硫汞撒的流感疫苗可以获得，但是CDC免疫实践咨询委员会并没有指出在人群中包括孕妇这两种疫苗哪种更好。

对于那些接触鸡蛋只出现麻疹过敏症状的个体来说，可以接种任何经过许可和推荐的流感疫苗，而不用根据他们的年龄和健康状况来选择。最近的一项研究表明接种流感疫苗发生过敏反应的概率是百万分之1.31。对于那些接触鸡蛋后出现除荨麻疹以外的症状（如血管性水肿、呼吸困难、头晕或反复呕吐）或需要肾上腺素急救或需要其他急救医疗措施干预的个体，也可以接种任何经许可或推荐的流感疫苗。然而，如果过敏症状比麻疹更严重的情况下，疫苗应在具有住院或门诊医疗场所（包括，但不一定限于医院、诊所、卫生部门和医生办公室）接种。

疫苗接种应由能够识别和处理严重过敏性疾病的卫生保健人员进行监管。如果以前对流感疫苗发生过严重的过敏反应，无论是那种成分引起的过敏反应，是目前唯一接种流感疫苗的禁忌症。

目前，孕妇应在孕期任何阶段应该接种经过许可的、推荐的、适合年龄、灭活的流感疫苗。如果破伤风类毒素、低活性白喉类毒素、百日咳（Tdap）疫苗和流感疫苗接种时机重叠，研究表明同时接种两种疫苗是安全和有效的。如果妇女在妊娠期没有接种流感疫苗，那么在哺乳期接种疫苗也是安全的。

三、效果和益处

在妊娠期，孕妇接种季节性流感疫苗与一般成年人群的效果是类似的。虽然流感疫苗的有效性可以低于其他成人疫苗，但它仍然能有效地预防流感。它能减轻流感发生时的严重程度，是孕妇预防流感的主要措施。在2012 – 2013年流感季节进行的一项研究表明，接种疫苗的孕妇的住院率明显低于未接种者。

妊娠期间接种流感疫苗新生儿也有一定的益处。四项大规模、随机对照试验和大量观察性研究已经证实了孕妇接种流感疫苗对新生儿也有保护作用。研究还表明，在孕期接种疫苗的妇女，其婴儿因流感的住院治疗的概率降低。因此，由于流感疫苗对于6个月以下的婴儿是无效的，所以目前通过胎盘传播抗体使胎儿产生被动免疫是新生儿预防流感的最好策略。因此，孕妇接种流感疫苗是产妇及其新生儿产前保健的重要组成部分。妇产科医生和其他卫生保健人员应该告知孕妇接种流感疫苗对她们自身和胎儿的益处，以及提倡新生儿通过母体免疫获得被动免疫的益处。 

四、孕妇治疗和暴露后预防

孕妇患流感感染的严重并发症的风险很高，如入住ICU、早产和产妇死亡。流感患者无论接种情况如何都可以应用抗病毒药物治疗。优先应用奥司他韦治疗（75毫克，每日两次，连用5天）；然而，如果奥司他韦不可得，可以应用扎那米韦（10毫克，2吸吸入，每日两次，连用5天）替代。医生不应该依靠检验结果进行治疗，而应该根据临床评估进行治疗。

由于暴露后发病率高，对于那些可能与流感患者密切接触的孕妇及产后2周的妇女（包括流产者），CDC和ACOG建议暴露后可以考虑应用抗病毒药物预防（奥司他韦 75毫克，每日一次，连用10天）。如果奥司他韦不可得，可以用扎那米韦替代，2吸入，每日一次，连用10天。对于所有的孕妇或产后两周的妇女如果出现流感早期症状和体征（如发热大于100°F加上气短，晕厥或胸痛）建议尽早诊治。

五、妇产科医生的角色

与患者探讨有关流感的影响以及孕期接种疫苗的潜在益处尤为重要，因为关于接种流感疫苗益处的知识缺乏，已经证实是影响疫苗接种的一个障碍。应用简单图表作为宣教工具增加了医生和孕妇关于流感疫苗接种的讨论频率。此外，研究一致表明，当在孕期接种疫苗的建议直接来自妇产科医生或者其他的产科保健人员以及在医生办公室接种，其接受和收到疫苗的几率将高出5到50倍。因此，妇产科医生和其他产科保健人员对于流感疫苗接种的推荐和倡导是非常重要的。应该鼓励妇产科医生在他们的办公室为病人存储和使用流感疫苗，他们自己应该在每个流感季节都能得到流感疫苗。根据实践和服务的规模，可能没有办法在办公室里储存和提供流感疫苗。如果不能提供流感疫苗，妇产科医生和产科保健人员应向患者推荐其他的卫生保健人员、药店、或社区预防接种中心。

如果患者在妇产科医生办公室以外的地方接受流感疫苗，如果该地点不具有集中的疫苗注册程序，那么为病人提供适当的疫苗接种文件是非常重要的，以便适时地更新患者的免疫记录。这些共同的努力措施给孕妇传递了一个强大的信息，即接种疫苗对于孕妇自身及其新生儿是非常重要的。

六、结论

孕妇对流感病毒感染以及由此所致的病率特别易感。因此，接种流感疫苗是孕前、产前和产后保健的重要部分。妇产科医生、其他卫生保健人员、医疗机构、公共卫生官员继续努力提高孕妇流感疫苗接种率势在必行。这样做将使孕妇及其新生儿均能获益。

原文出处：Obstet Gynecol.2018 Apr;131(4):e109-e114

作者单位：南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室，南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科

译者：刘俊玲

审校：陈继明

       责任编辑：杨亚平

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